医疗机构的病房卫生管理
医疗机构中表面卫生的重要性
近年来医院内获得性感染（HAI）的增多已经越来越多地引起人们的关注（Dancer,2002）。英国国家审计局(NAO)统计显示约9%的病人属于HAI,相当于全国每年发生100，000人次的感染（NAO，2000）。国家卫生系统每年在HAI上的花费约10亿英镑，占住院病人预算的9.1%。据估计HAI是每年5000人死亡的主要原因，同时也与另外15，000或更多的死亡病例有关。
一些研究报告（Dancer,2002;Engelhart et al.,Rampling et al.,2001;Talon,1999）强调医院清洁度不合格是院内获得性感染增多的主要原因，而英国政府主管部门也因此要求医院进一步提高卫生标准。公共卫生实验室服务(PHLS)相信通过控制感染和更好地应用已有的知识，可以至少消除30%的院内获得性感染。（NAO 2000）,(PHLS,1997)。
清洁的目的是去除表面的污垢、微生物及其残骸。如果不是有效的清洁，那么随着时间的流逝，这些污垢会堆积、进而导致污物的嵌入。这不光使得清洁的操作更加困难，也为细菌的生存提供了营养和良好的环境（因肮脏会降低清洁剂和消毒剂的作用）。
清洁不彻底的表面可引起感染性细菌的繁殖，这是导致院内获得性感染的一个主要原因。靠近MASA感染病人的物体表面通常会被MRSA污染(Boyce et al.,1997)。病菌从一个表面转移到另一个表面，意味着来自医院某一个地方的病菌将很有可能避开一些控制手段被带到病床边。下图显示了发生于物体表面间的细菌“之”字形传播链。
卫生监控系统在确保有效和持久的清洁过程中能起到关键作用，它能真正保证物体表面不存在有机物。例如，确保水龙头开关的无污染可破坏微生物在医院内的传播链，减少细菌接触病人的可能性。
有效方法
物体表面需要适当的清洗，但如何确定清洗过的表面确实是清洁的却很困难。用肉眼来确定清洁效果是非常不可靠的，因为裸眼看不见细菌，而且看似清洁的表面往往可能存在着大量的微生物。一项最近的研究显示，82%的病房表面清洁经肉眼评定是合格的，但实际上这些看似合格的表面仅有30%通过了微生物检测、24%通过了ATP快速检测(Griffith et al.,2000)。由此可见，用肉眼来评定清洁效果非常不可靠。
传统微生物培养方法是测定物体表面微生物数目的敏感方法。然而它需要1到2天的时间方能得到结果，而且微生物培养并不能全面揭示表面清洁度状况，它只显示物体表面是否有活的微生物存在。用24小时或更长的时间得到检测结果意味着这种检测方法不能快速指导纠正无效或不彻底的清洁，这就表明在这一期间污染还会扩散，细菌也会继续增殖。而且由于培养只能检测有无活的微生物，因此它存在着一定的缺陷。例如一种无菌液体---血液，溅到物体表面后假如没有被清洗干净的话，则不能用传统的微生物培养方法检出。这种情况表明，如果血液中有病毒存在，则有可能造成潜在的危害外；同时血液本身也是细菌生长繁殖的理想培养基。
ATP生物发光技术为表面卫生检测提供了快速、精确的检测方法。ATP检测能在1分钟内得到结果，因而在需要的话可以迅速采取纠正措施。ATP检测的是有机物（包括细菌）而不仅仅是细菌，这就意味着ATP检测能对物体表面的清洁度提供更加全面的评定。
ATP生物发光
ATP生物发光技术使用光来检测有机物。ATP存在于所有的生物体内，包括动物、植物、细菌、酵母和真菌等，它在细胞体内的主要作用是提供能量。
ATP检测原理利用ATP与荧光素--荧光素酶反应来测定是否存在ATP。反应过程中荧光素被氧化并发出荧光，光子的数量与ATP量成正比。快速ATP检测试剂含有荧光素酶和荧光素，通过拭子涂抹表面来采集含有ATP的有机物。在ATP的作用下，荧光素酶和荧光素进行反应并产生光子，光子量可以通过发光仪进行定量检测，根据检测值（相对光单位，RLU）对物体表面的有机物量进行判断。通过与事先设定的临界值进行对比，可以很快知道表面清洁的是否合格，不合格时可以迅速采取相应的纠正措施。
选择检测的表面
最好的方式是检测每个物体的表面，但这样太耗时间。所以通常的做法是选择关键检测部位。关键部位是指最有可能传播病菌的区域。由于存在于这些表面的细菌是引起院内感染的主要原因之一，因而应重点关注。判断检测表面是否重要主要取决于两个因素：一是该部位怎样被污染？二是如果该部位被污染后会在细菌传播到病人的过程中起到什么样的作用。
如果一个表面虽然很容易被污染，但却很难被触及到，那么它就比那些受污染可能性较小但却是经常触及使用、且靠近病人的表面的感染风险性低。从科研和现场实验得到的数据列出了其中的一些关键位点。首先最具危险性的是频繁与手接触的表面，如门把手、厕所坐便器和废物箱盖。由于接触的频率很高，因而细菌在此积淀和由此附着于人手的概率很高，这使得细菌很容易被扩散、传播到更加广泛的区域中。同样，诸如电话听筒和键盘等也属于关键部位。还有的就是离病人越近的表面，它的危险度就越高。这些关键部位包括病人床架或用于调整病床位置的控制板等。
最近的证据显示洗手设备也能被细菌污染（Griffith et al.,2002）。这就意味着即使洗手比例能达到100%，洗手后还是存在着危险，因为工作人员往往在不经意间触碰水龙头而重新受到污染。因此很显然，保证这些设施免收有机物污染是必须的。
另外除考虑因手的接触所导致的细菌传播外，医院餐厅厨房设施表面清洁的不彻底也有可能引起医院内食物中毒的发生。
设置临界值
设定一个通用的关键部位洁净度临界值是不可能的。因为不同物体的表面其形状和功能各不相同，某一个表面要求达到的清洁度标准未必适合另一个表面。关键部位的临界值应通过从被认为已经适当清洁过的表面发现的污染水平和直接从污染表面得到的结果的比较来设定。
表面 标本1 标本2 标本3 标本4 标本5
污染（RLU） 174 212 132 86 296
清洁（RLU） 15 12 15 7 15
上表显示了表面清洁前后采用拭子涂抹采集标本并用ATP检测后得到的数据，这为临界值的设定提供了基础。临界值设定应当能反映出监测需达到的清洁度目标。如果目标是确保适当的清洁，则临界值应略高于“清洁”结果，例如500RLU。如果目标是改进清洁度，则临界值应稍低于“清洁”结果，例如400RLU。
常规审查
为评估病房的卫生状况，对关键部位应在清洁和干燥后进行检测。如果检测结果没有达到临界值，则可立即采取纠正方法。这种方式就是常规审查。
继续改进
因为ATP生物发光提供的是数字结果，对这些结果进行收集、划分可以进行“趋势分析。”这样做可以使用户能够看到随时间变化的清洁效果。如果趋势显示卫生标准下降，就应采取纠正行动；如果趋势显示卫生标准提高，则要审核临界值，并将临界值重新设置在较低水平上，这样表面卫生状况就能得到不断改进。
标签：
阅读量：497